EPasien RSIA YASIRA

Pendaftaran Pasien Baru

RSIA Yasira - Sistem Pendaftaran Online

Pendaftaran buka 3 hari s/d 10 menit sebelum poli tujuan buka

Cek KTP & BPJS

Pastikan No. KTP dan/atau No. BPJS Anda belum terdaftar sebelum mengisi formulir, agar pendaftaran tidak gagal.

Formulir Pendaftaran Pasien Baru

Lengkapi semua kolom bertanda bintang (*) lalu klik tombol KIRIM

Jadwal

Identitas

Kontak

Demografi

Alamat

Wali

Jadwal Berobat

Tanggal Rencana Berobat *

Poli & Dokter Tujuan *

Jenis Pembayaran *

Data Diri Pasien

Nama Lengkap *

Nama Ibu Kandung *

Agama *

Jenis Kelamin *

Golongan Darah *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Kontak & Dokumen

Nomor KTP (opsional)

Nomor BPJS (opsional)

Nomor HP *

Email (opsional)

Informasi Tambahan

Pekerjaan *

Status Nikah *

Pendidikan Terakhir *

Suku Bangsa (opsional)

Bahasa (opsional)

Cacat Fisik (opsional)

Alamat Pasien

Alamat Lengkap *

Provinsi *

Kabupaten/Kota *

Kecamatan *

Desa/Kelurahan *

Penanggung Jawab

Hubungan dengan Penanggung Jawab *

Nama Penanggung Jawab *

Pekerjaan Penanggung Jawab *

Alamat penanggung jawab sama dengan alamat pasien IYA

Alamat Penanggung Jawab *

Provinsi PJ *

Kabupaten/Kota PJ *

Kecamatan PJ *

Desa/Kel. PJ *

Saya yakin data yang diisi sudah lengkap dan benar

Mobile JKN - Android Mobile JKN - iOS